Eticamente Falando

Caso 5 - Microalocação de Recursos

Vinheta

 

 

 

 

Comentário

 


Esta é uma escolha que qualquer profissional de saúde teme ter de fazer. A microalocação de recursos na área de saúde, tão antiga como os cuidados em si, atinge a sua expressão mais tenebrosa em cenários de conflito armado. É conhecido o caso de racionamento da penicilina durante a Segunda Guerra Mundial aos combatentes com doenças venéreas, por serem mais fáceis de tratar e de recuperação mais rápida. Mas o fantasma da escassez de recursos ultrapassa largamente os teatros bélicos, atingindo países desenvolvidos como Portugal.

 

A desproporção entre os recursos disponíveis e as necessidades dos mesmos determina o imperativo de estabelecer métodos de decisão que permitam uma distribuição adequada dos recursos. Mas como definir o que é adequado? É inerente à profissão médica a vontade de tratar todos os doentes obtendo o melhor benefício possível para cada um deles. Daí que as decisões tomadas acabam por não conseguir escapar a um carácter, de certo modo, utilitarista, por dar primazia aos pacientes que obterão maior benefício de um dado tratamento. Este princípio revela-se crítico perante situações em que a alocação de recursos a um doente em detrimento de outro pode significar o abreviamento da sua vida.

 

É a investigação clínica em doentes críticos que permite a elaboração de protocolos de decisão baseados na estratificação dos riscos em função da situação clínica. O uso de dados objetivos para estimar os benefícios do tratamento é de extrema utilidade, não devendo no entanto excluir os intervenientes fundamentais da decisão a tomar, como são a equipa médica, os doentes e familiares. Também do ponto de vista moral, os princípios que regem a ação médica (como a beneficência e a justiça) devem continuar a tomar parte na decisão clínica, acrescendo a estas o princípio do duplo efeito (se o objetivo é a beneficência, a ação do médico é eticamente correta ainda que haja efeitos colaterais deletérios) e o princípio da identificação de meios extraordinários (nos quais o benefício esperado é desproporcionalmente baixo face às potenciais consequências para o doente).

 

Mas o que acontece neste caso em concreto? Depende da instituição de saúde. A tendência aponta para o estabelecimento de guidelines cada vez mais uniformes e objetivas. Para tal, muito tem contribuído o trabalho de organizações como a Society of Critical Care Medicine através da sua Task Force on Guidelines. Apesar destes esforços, a homogeneização de critérios está ainda longe de acontecer.

 

Como bom exemplo, podemos considerar as Ventilator Allocation Guidelines, elaboradas em 2015 pela New York State Task Force on Life and the Law, juntamente com o NY State Department of Health. Nas suas páginas, além de uma ampla perspetiva sobre o tema, podemos encontrar protocolos de alocação para adultos, crianças e situação neonatal. Segundo estas orientações, o primeiro passo é excluir todos os doentes com condições que resultem em mortalidade imediata ou quase imediata mesmo com terapia médica agressiva (ex. traumatismo craniano sem resposta motora a estímulo doloroso). Segue-se a estratificação dos doentes utilizando o Sequentional Organ Faillure Assessment (SOFA) Score Scale que avalia o risco de mortalidade recorrendo a múltiplos parâmetros como o Score de Glasgow ou o valor de creatinina. O valor obtido varia de 0 a 24: um valor superior a 11 implica exclusão da utilização de ventilador, sendo o doente reavaliado caso algum dos equipamentos volte a estar disponível. Um valor inferior a 7 tem indicação para aceder ao ventilador, seguindo-se-lhe todos os doentes com valores entre 8 e 11. Aqui reside o principal problema. Em indivíduos na mesma categoria, não se considera ética uma decisão comparativa entre eles. Estas guidelines recomendam um método aleatório, como um sorteio, para escolha do doente que recebe suporte ventilatório, o que representa, logicamente, um enorme impacto do ponto de vista moral. Segue-se o passo seguinte de reavaliações periódicas considerando outros critérios igualmente específicos.

 

Muitas outras guidelines estão disponíveis e a uniformização de critérios é ainda uma miragem. Para já, a única certeza é a de que a problemática irá permanecer, já que os sistemas de saúde, com recursos intrinsecamente limitados, devem ser capazes de responder a necessidades crescentes.