Eticamente Falando

Transfusão de Sangue e Derivados

Vinheta

Comentário


Armando Wolff foi internado a 25 de julho de 2010 na Clínica São Lucas, no Brasil. Após a recusa do filho, o hospital recorreu aos tribunais alegando o respeito pelo princípio ético da beneficência. A transfusão foi autorizada. Apesar disso, o paciente acabou por falecer, 11 dias depois.

Criada nos Estados Unidos, no fim do século XIX, a organização religiosa Testemunhas de Jeová tem mais de 8 milhões de seguidores em todo o mundo, com uma expressão igualmente significativa em Portugal.

Esta confissão religiosa, que desde a sua fundação proíbe a transfusão sanguínea nos seus membros sob pena de expulsão da mesma, atualizou as suas diretivas em 2000. Manteve a proibição de transfusões de sangue total, eritrócitos, leucócitos, plaquetas ou plasma, anulando, no entanto, a expulsão daqueles que optarem por ela, considerando que os mesmos, ao aceitarem uma transfusão livre e esclarecidamente, se autoexcluem da sua fé. Quanto a outros hemoderivados, como a albumina, é concedido ao crente o direito a decidir sem qualquer proibição nesse sentido.

O Conselho Nacional de Ética Para as Ciências da Vida emitiu, em 2005, um Relatório-Parecer sobre a objeção ao uso de sangue e derivados para fins terapêuticos por motivos religiosos que contextualiza esta questão dos pontos de vista médico, ético e legal, em Portugal.

“Sendo o doente livre e consciente para deliberar sobre si próprio e sobre a sua saúde, a sua recusa em receber tratamento encontra fundamento no princípio da autonomia.” Isto significa que tendo o médico verificado a competência do doente para tomar uma decisão do ponto de vista funcional, e prestado ao mesmo todos os esclarecimentos necessários ao pleno entendimento da sua condição clínica, da necessidade de transfusão e das eventuais consequências da sua não-realização, este deve apenas respeitar a decisão garantindo que ela foi tomada livre e autonomamente sem qualquer tipo de coacção externa. É por esta razão que cabe ao médico decidir em que medida envolve a família na decisão, consoante o eventual risco de condicionamento da livre escolha do doente. Conservando o médico o direito à sua consciência moral e deontológica, pode solicitar que o doente deixe de estar à sua responsabilidade clínica, sendo os seus cuidados assumidos por outro profissional, de acordo com o nº 3 do artigo 38º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos.

Existe, como é previsível, uma dispensa excecional do consentimento associada a transfusões em situações de risco para a vida de extrema urgência. Nestas circunstâncias, é considerada legítima a ação médica em respeito pelo princípio da beneficência, perante situação de perigo iminente sem condições para que se prestem as informações necessárias para obtenção do esclarecimento e, como tal, do consentimento. É o próprio Código Penal na sua alínea a) do nº 2 do artigo 156 que recusa a punibilidade pela falta de consentimento “quando este só puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou perigo grave para o corpo ou para a saúde do doente”.

Outra situação especial é a situação de inconsciência, como vimos neste caso. Neste caso, devemos ter também em conta a figura do consentimento antecipado. O consentimento pode ser dado de forma oral, documental, antecipado ou audiovisual. Comprovada a autenticidade de uma declaração antecipada, esta constitui uma objeção formal que deve ser obrigatoriamente respeitada. A mesma não dispensa, no entanto, que o médico avalie o esclarecimento do doente e a atualidade da declaração, campos em que a zona cinzenta pode dificultar uma decisão, razão pela qual existem especialistas que consideram que o consentimento antecipado é de natureza indicativa. Caso não exista declaração de vontade antecipada, é o princípio da beneficência que prevalece.

Também a patologia psiquiátrica incapacitante constitui uma situação extraordinária. Neste caso considera-se o doente incapaz de dar o seu consentimento livre e esclarecido. Considera-se igualmente, por princípio, que o direito à autonomia não é transferível para os familiares, não podendo estes consentir ou proibir o procedimento em nome do doente, razão pela qual o princípio da beneficência se sobrepõe e a transfusão é realizada.

Por fim, temos a situação dos indivíduos menores. No caso de doentes menores de 14 anos, o consentimento volta a não ser transferível para os pais por constituir uma manifestação do direito à autonomia, mesmo apesar de que ainda não se considere que o menor seja suficientemente maduro para o exprimir. Sobrepõe-se portanto o superior interesse da criança, ainda que se deva promover o esclarecimento total da família. Por esta razão, caso a transfusão seja inadiável, o médico pode realizá-la sem ser por isso penalizado. Numa situação de transfusão que não seja inadiável, justifica-se o recurso ao Tribunal de Menores. Entre os 14 e os 18 anos, a maturação psicológica de alguns dos indivíduos permite-nos considerar sua a decisão do mesmo modo que a de um adulto. O Código Penal consagra o consentimento no nº 3 do seu 38º artigo à imagem da Lei da Saúde Mental nº 36/98. Apesar disto, nos casos em que a opinião de pais e filhos diverge, não existe um consenso claro. Em Inglaterra, por exemplo, opta-se maioritariamente pela realização da transfusão. Em Portugal, a tendência aponta para o respeito pela decisão do menor. Em todo o caso, o parecer aconselha que haja sempre uma intervenção do Tribunal de Menores e a recorrência a uma possível ação judicial, face ao possível risco de morte de um menor que recuse uma transfusão.

 

Reflexão Dr. José Martinez de Oliveira, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior

1. Abordagem genérica

Uma perspectiva ética é sempre uma visão individual duma situação, ainda que tendo em vista a adopção duma decisão concreta que se pretende seja consensual. Esta nem sempre é possível, obviamente. A questão é em si mesmo filosófica, isto é, inesgotável na sua análise ainda que com pressupostos básicos fundamentais permanentes (os princípios).

 

2. Primado religioso

Para crentes o primado é dos valores religiosos.

A relação entre ética e religião não é linear, o que se evidencia pelas ações criminosas em nome desta cometidas, em alguns casos mesmo sem recurso à violência (suicídios colectivos, p.ex.).            

Ao nível individual a supremacia da crença explica-se como sendo uma aposta numa vida eternizada, espiritual, em desfavor duma outra terrena, limitada no tempo e que é mero patamar daquela.

 

3. Interpretação dos Livros Sagrados

A Bíblia é um texto heterogéneo, isto é, não é uma obra singular mas complexa e colectiva, cujo conteúdo permite interpretações diversas, por vezes resultantes das variadas e não uniformes traduções dos escritos iniciais.

Para os seguidores da profissão de fé “Testemunhas de Jeová” a interpretação do conteúdo expresso nos Salmos e no Levítico promove o sangue a símbolo e identidade da vida pelo que não é admissível aos convictos o seu consumo sob qualquer forma.

Este princípio é válido mesmo quando em risco de vida.

 

4. Hierarquização dos Princípios éticos

A história da medicina vai buscar à antiguidade as suas raízes. Dois dos seus princípios conhecidos como hipocráticos mostram-se desse logo hierarquizados pois na expressão clássica entre o bem-fazer e o não causar dano, este prevalece (de forma ponderada, será claro).

Classicamente a atuação do profissional estava balizada pois entre aqueles dois princípios sendo marcada ainda por uma atitude paternalista justificada pela enorme assimetria cultural (nesta matéria específica) existente entre aquele e o seu enfermo.

A evolução do conhecimento e social e a inclusão de outros princípios como o da autonomia, e mais ainda a relevância dada a esta última, veio alterar a sua hierarquização, permitindo mesmo considerar-se aceitável o que outrora o não seria de forma alguma (a interrupção da gravidez ou a eutanásia).

 

5. Critérios de imperiosidade transfusional

As questões levantadas pelas “Testemunhas de Jeová” levaram ao estudo, pesquisa e redefinição de critérios de indicação de necessidade de transfusão de sangue (ou seus derivados) tendo levado à sua dispensa quer por descida dos valores mínimos ou por meio de soluções alternativas (ministração de eritropoietina, por exemplo).

Assim, quando em presença dum doente que professa esta crença haverá que prever de imediato as suas necessidades terapêuticas (sangue e derivados), bem assim como considerar a necessidade de dialogar com Colegas com particular experiência na área. Há um eficiente serviço de contactos mediados pelos membros da Ligação Hospitalar, permanentemente disponíveis para o efeito.

 

6. Competência decisória – Consentimento e Autonomia - – Doente Inconsciente

Uma vez conhecedor da afiliação religiosa deverá o profissional de saúde tentar confirmá-la. Há uma indicação dada aos membros desta confissão para que se façam acompanhar dum documento oficial em que declarem a sua exigência de abstenção de tratamentos com sangue, que é uma expressão da sua vontade e Declaração de Isenção de Responsabilidade do profissional de saúde pela sua evolução. É de crer que em breve estas declarações estejam mais facilmente acessíveis no ficheiro individual do paciente no Portal da Saúde, onde deve ser procurado.

A informação do familiar é relevante em termos de desencadear a busca de dados objetivos da opção do doente, mas não se sobrepõe à obrigação médica de bem tratar.

Infelizmente sobejam exemplos de desentendimento familiar e a acreditar plenamente naquela indicação não apenas pode o Médico tomar como vontade do paciente o que é afinal a opinião do seu familiar, como ter este conflitos de interesses a que aquele deve ficar alheio.

 

7. Posicionamento Deontológico e Profissional

A gravidade da situação clínica condiciona logicamente a tomada de decisão, sobretudo no que se refere ao tempo disponível para a assumir.

Ora no caso presente

- não parece da descrição ser a terapêutica transfusional  nem imperiosa nem emergente o que permite que se possa meditar sobre a sua real necessidade ou buscar alternativas;

- no entretanto e perante a recusa do filho deverá ser procurado (ou a este solicitado) qualquer documento que confirme a decisão inequívoca do doente, e apenas deste, de não lhe ser ministrado sangue ou produtos dele derivados;

- se esta declaração estiver acessível deverá ser incluída cópia no respectivo processo clínico e respeitar a vontade que nela o doente expressou;

- a não ser encontrado tal documento pode o Médico transferir a responsabilidade para outro que professe aquela confissão (se existir na instituição e estiver disponível), pedir mediação do elemento de Ligação Hospitalar para contacto com Colegas com experiência no cuidado de situações idênticas (eventual transferência, previsivelmente dificultada pelo estado do doente), ou a não existir actuar de acordo com o princípio da beneficência.

Dum ponto de vista profissional e medicolegal há que relevar a importância de que todas as informações, opções e decisões tomadas devem ficar devidamente registados no processo clínico, onde deverão incluídas logo que possível.

 

8. Competência decisória – Consentimento e Autonomia – Doente Menor

Uma vez que é o menor considerado incompetente para assumir uma posição de recusa de sangue e derivados, é de esperar que esta seja declarada pelos seus progenitores.

Mais recentemente as situações de confronto com os familiares são mais facilmente ultrapassáveis, pois embora não aceitem a responsabilidade de permitir a transfusão de sangue não se opõem a que a mesma seja efetivada desde que daquela fiquem isentos, isto é, uma vez retirado o poder paternal por solicitação emergente do clínico ao Ministério Público.